インシデントが繰り返される理由｜現場でよくある“負の連鎖”とは

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はじめに

同じようなインシデントが、
“何度も繰り返されてしまう” ことはありませんか？

• 共有したはずの情報が現場に届いていない
• 記録が浅く、次につながらない
• 支援員ごとに対応がバラバラ
• その場では改善したように見えるけど再発する
• 本質的な理由が分からないまま「ヒヤリ」が続く
• 行政指導で“再発防止策の甘さ”を指摘される

実は、インシデントの再発は、
“現場の注意不足”ではなく“構造の問題” であることがほとんど。

この記事では、
インシデントが繰り返されるときに起こっている
“負の連鎖”の正体 を分かりやすく解説します。

❶ インシデントが繰り返される“負の連鎖”3つ

① 記録が浅く、情報が“伝言ゲーム化”している

インシデントは、
「事実が共有されない」ことで再発 します。

よくあるのが、

• “こうだったらしい”
• “多分こうだと思う”
• “前も似たようなことがあった気がする”

という曖昧な共有。

事実 → 支援 → 結果
の3要素が記録にないと、
再発防止策もピントがずらされる。

そしてズレたまま現場に降りるため、
また同じことが起きてしまう。

② 支援フローが人によって違う（属人化）

インシデント現場で最も多いのがこれ。

• ベテランの独自ルール
• 支援員ごとの対応差
• 書類の扱い方の違い
• 申し送りの“口頭頼み”
• マニュアルはあるけど誰も見ていない

属人化があると
どれだけ注意しても必ず“抜け”が出る。

インシデント再発は、
支援員個人の問題ではなく、
仕組みの不統一による必然的な結果。

③ 「インシデント＝個人のミス」の空気が残っている

インシデントは本来、
組織で共有し、構造から改善する出来事。

しかし現場では、

• どこか“責任追及の空気”がある
• 報告しづらい雰囲気
• 小さなヒヤリが共有されない
• “たまたま”で片付けられる
• 再発防止策が“気合い”に寄りがち

こうした空気が続くと、
インシデントは必ず再発します。

❷ 今日からできる“改善”

① インシデントの“事実だけ”を5行で書く

• 何が
• いつ
• どこで
• どう起きたか
• 当時の環境

原因分析はあとでOK。
最初は“事実の整理”だけで十分。

② その日のうちに“小さいヒヤリ”だけ共有する仕組みを作る

5分でできるレベルの共有でもOK。
大きな事故は、小さいヒヤリの積み重ね。

③ 同じ場所・同じ時間帯・同じ行動”をチェックする

再発の9割は“条件の再現”。
条件を抑えるだけでも改善の入口になる。

❸ インシデント再発の正体は“構造の歪み”

再発の原因は、

• 記録の浅さ
• 支援フローの不統一
• 情報共有の弱さ
• 属人化
• 役割の曖昧さ
• 組織の空気感

こうした “構造”の歪み にあります。

現場の注意力だけでは
絶対に防ぎきれません。

外部視点で構造を整理すると
「なぜ繰り返されるのか」が一気に見えるようになります。

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